Nebennierenrinde

ACTH-Test (Synacthen-Test)

Prinzip des Tests

Corticotropin (ACTH) stimuliert via Rezeptoren die Sekretion von Glucocorticoiden in der Zona fasciculata, im geringeren Maße auch diejenige der Mineralcorticoide in der Zona glomerulosa und der Androgene in der Zona reticularis. Bei einer Insuffizienz der Nebennierenrinde erscheint die Wirkung des Corticotropins an der Nebennierenrinde abgeschwächt.

Indikation

• Erfassung einer Nebennierenrindeninsuffizienz
• Nachweis eines Enzymdefekts im Syntheseweg der Glucocorticoide bei adrenogenitalem Syndrom

Kontraindikationen

Sensibilisierung gegen Synacthen durch Vorbehandlung; Gefahr eines anaphylaktischen Schocks.

Durchführung

Der Test wird morgens durchgefüht, nachdem der Patient seit dem Vorabend nüchtern ist. Dient der Test dem Nachweis eines adrenogenitalen Syndroms (Bestimmung von 17-Hydroxyprogesteron), so soll er zwischen dem 3. und 8. Zyklustag stattfinden. Ovulationshemmer sind vorher abzusetzen

Vor Testbeginn wird ein venöser Zugang gelegt. Blut wird für die Bestimmung von Cortisol und/oder 17-Hydroxyprogesteron entnommen. Basal kann auch Corticotropin (ACTH) entnommen werden. Unter bestimmten Fragestellungen weden auch andere Nebennierenrindensteroide bestimmt.

Zeit	Gabe von	Blutentnahme
		Analyt	Material
0 min		Cortisol 17-Hydroxyprogesteron Corticotropin (ACTH)	Serum Serum EDTA-Plasma, gefroren
	250 µg ACTH 1 – 24 (Synacthen) im Bolus intravenös
60 min		Cortisol 17-Hydroxyprogesteron	Serum Serum

Bewertung

Ein Anstieg des Cortisols im Serum/Plasma > 500 nmol/L (18,0 µg/dL) oder um mindestens den Faktor 2 schließt eine Nebennierenrinden-insuffizienz (Glucocorticoide) praktisch aus.

Ein basal erhöhter Corticotropinwert spricht für ein primäre Nebennierenrindeninsuffizienz, ein erniedrigter für eine sekundäre oder tertiäre.

Ein Anstieg des 17-Hydroxyprogesterons auf Konzentrationen > 363 nmol/L (120 µg/L) spricht für einen homozygoten 21-Hydroxylasemangel (für Neugeborene, Frühgeborene und dystrophe Neugeborene gelten andere Referenzbereiche).

Für ein heterozygotes adrenogenitales Syndrom gelten folgende Werte:

• basal im Referenzbereich oder leicht erhöht
• stimuliert < 303 nmol/L (< 100 µg/L) oder < dreifacher Anstieg

Nebenwirkungen

Hungergefühl, allergischer Reaktionen bis zur Anaphylaxie, Brady- und Tachykardie.

Niedrigdosierter Dexamethason-Hemmtest

Indikation

• Bestätigung oder Ausschluss eines Hypercortisolismus (Cushing-Syndrom)

Testprinzip

Die Verabreichung des hochpotenten Glucocorticoids Dexamethason führt beim gesunden Probanden via negativer Rückkopplung zu einer Suppression der Corticotropin (ACTH-Sekretion). Dexamethason wird von Cortisol-Messmethoden nicht erfasst.

Kontraindikationen

Keine.

Durchführung

Glucocorticoidpräparate oder ACTH müssen vor dem Test abgesetzt werden.

Zeit	Gabe von	Blutentnahme
		Analyt	Material
08:00 h, Tag 1		Cortisol	Serum
23:00 h – 24:00 h, Tag 1	1 mg Dexamethason oral (2 mg Dexamethason oral)
08:00 h, Tag 2		Cortisol	Serum

Bewertung

Eine normale Suppression liegt nach Dexamethasongabe bei einer Cortisolkonzentration < 55 nmol/L (< 2 µg/dL) am Tag 2 vor.

Hochdosierter Dexamethason-Hemmtest

Indikation

• Diagnose eines Hypercortisolismus (Cushing-Syndrom) und Zuordnung seiner Genese

Testprinzip

Die Verabreichung des hochpotenten Glucocorticoids Dexamethason führt bei gesunden Probanden via negativer Rückkopplung zu einer Suppression der Corticotropin-Sekretion (ACTH-Sekretion). Dexamethason wird von Cortisol-Meßmethoden nicht erfasst, so dass es zu keinen Interferenzen kommt.

Kontraindikationen

Keine.

Durchführung

Glucocorticoidpräparate oder Corticotropin (ACTH) müssen vor dem Test abgesetzt werden.

Zeit	Gabe von	Blutentnahme
		Analyt	Material
08:00 h, Tag 1		Cortisol	Serum
23:00 h – 24:00 h, Tag 1	8 mg Dexamethason oral
08:00 h, Tag 2		Cortisol	Serum

Nebenwirkungen

Beim hochdosierten Dexamethason-Hemmtest kann es zu Stimmungsschwankungen, Glucoseanstieg im Blut sowie zu Hypertonie kommen.

Bewertung

• Suppression des Cortisols um mindestens 50 % an Tag 2: Sekundärer (hypophysärer) Hypercortisolismus
• Suppression des Cortisols um weniger als 50 % an Tag 2: Primärer (adrenaler) Hypercortisolismus oder ektope (paraneoplastische) Corticotropin-Sekretion (ACTH-Sekretion)

Kochsalz-Infusionstest

Indikation

• Diagnose eines primären Hyperaldosteronismus
• Bestätigung eines pathologischen Aldosteron-Renin-Quotienten 

Testprinzip

Die kurzfristige Gabe von 2 L isotoner NaCl-Lösung über 4 Stunden führt zu einer Volumen- und konsekutiven Druckbelastung, die via juxtaglomerulärem Apparat die Reninausschüttung unterdrückt und somit mittelbar auch diejenige des Aldosterons. Bei primärem Hyperaldosteronismus ist der Regelkreis gestört, die Suppression bleibt aus oder ist gemindert.

Kontraindikationen

• schwere Herzinsuffizienz
• schwere Niereninsuffizienz
• schwere Hypertonie
• Hypokaliämie (erfodert Kaliumüberwachung während des Tests, besser Ausgleich des Kaliumhaushalts vor dem Test!)

Durchführung

Vor dem Test sollen die Elektrolyte, Calcium, Creatinin und das kleine Blutbild bestimmt werden. Ein gestörter Kaliumhaushalt soll ausgeglichen werden. In Hinblick auf eine Herzinsuffizienz wird eine Echokardiographie empfohlen.

Folgende Pharmaka werden 6 Wochen vor dem Test, wenn möglich, abgesetzt: Amilorid, Spironolacton, Eplerenon. Eine Woche vor dem Test sollten ACE-Hemmer, β-Blocker, Thiazid sowie Furosemid bzw. Etacrynsäure nicht mehr eingenommen werden. Lakritz soll ebenfalls nicht mehr konsumiert werden.

Der Patient liegt über Nacht mindestens 8 h und bleibt auch während des Tests in liegender Position. Der Testbeginn liegt zwischen 08:00 h und 10:00 h. Es werden Blutdruck- und Pulskontrollen nach 60 min, 120 min, 180 min und 240 min durchgeführt, bei unklarer linksventrikulärer Funktionstüchtigkeit auch alle 30 min.

Zeit	Gabe von/	Blutentnahme
		Analyt	Material
0 min		Kalium Natrium Aldosteron Renin	Serum Serum Serum EDTA-Plasma, geforen
	Infusion von 500 mL/h NaCl 0,9 % über 4 h (total 2.000 mL)
240 min		Kalium Natrium Aldosteron Renin	Serum Serum Serum EDTA-Plasma, gefroren

Nebenwirkungen

Hypervolämie, Hypertonie, Dekompensation einer Herzinsuffizienz.

Bewertung

• Ausschluss eines primären Hyperaldosteronismus: Aldosteron < 139 pmol/L (< 50 ng/L)
• Primärer Hyperaldosteronismus wahrscheinlich: Aldosteron > 277 pmol/L (> 100 ng/L)
• Grauzone mit Notwendigkeit weitere Tests: 139 pmol/L – 277 pmol/L bzw. 50 – 100 ng/L

Literatur

Lehnert, H.: Rationelle Diagnostik und Therapie in Endokrinologie, Diabetologie und Stoffwechsel. Thieme 3. Auflage 2010: 25, 26,  513, 514
Schäffler, A. et al.: Funktionsdiagnostik in Endokrinologie, Diabetologie und Stoffwechsel. Springer 1. Auflage 2009: 68 – 73, 78, 79